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Antrag auf Anerkennung eines privaten Kraftfahrzeuges zur Schulwegbeförderung

Vertrauensniveau der Authentifizierung

Steuerfeld (persönliche Daten)

Steuerfeld (org. Daten)

Angaben zum/r Schüler/in

Anrede

Titel

Vorname*

Nachname*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Ortsteil

Geburtsdatum*

Telefon

E-Mail*

Angaben zum Kraftfahrzeug, Kraftfahrzeugführer

Bitte wählen:*

Personenkraftwagen

Motorrad

Moped/Mofa

Die Beförderung wird durchgeführt von

der/dem Schüler/in

den Eltern

einer anderen Person

Name und Adresse der Eltern bzw. der anderen Person

Begründung

Es liegt eine dauernde Behinderung vor, die die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels nicht zulässt

Bitte laden Sie den Schwerbehindertenausweis bzw. die ärztliche Bescheinigung hoch

Eine öffentliche Verkehrsverbindung besteht nicht bzw. erst ab

Die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels ist zwar möglich, mit dem privaten Kfz verringert sich die regelmäßige Abwesenheitsdauer von der Wohnung an mindestens 3 Tagen in der Woche um jeweils mehr als 2 Stunden.

Der Einsatz eines privaten Kraftfahrzeuges ist wirtschaftlicher (kostengünstiger) als ÖPNV.

Die Hinfahrt mit dem öffentlichen Verkehrsmittel muss schon vor 5:30 Uhr angetreten oder die Rückfahrt kann erst nach 23:00 Uhr beendet werden.

Angaben zur Schule

Name der Schule*

PLZ*

Ort*

Fachrichtung (bei Gymnasien: besuchter Zweig)

Schuljahr

Klasse*

Angaben zur Strecke

Die kürzeste einfache Strecke beträgt*km

zwischen Wohnung und

Schule

Pflichtpraktikum

Haltestelle des öffentlichen Verkehrsmittels

auch zurück

Ort des Pflichtpraktikums*

Ort / Bezeichnung der Haltestelle*

Dokumente

Die unterschriebene Bestätigung der Schule können Sie hier in digitaler Form hochladen.

Die unterschriebene Erklärung zur Fahrgemeinschaft können Sie hier in digitaler Form hochladen.

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Erklärungen

Ich versichere die Richtigkeit der im Formular gemachten Angaben.*

Ich versichere, dass die eingetragenen Fahrten auch tatsächlich persönlich vom Antragssteller durchgeführt wurden.*

Ich habe den Hinweis und die Datenschutzerklärung gelesen und nehme diese zur Kenntnis. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben und Daten elektronisch zu den in der Datenschutzerklärung erläuterten Zwecken erhoben und gespeichert werden.**

Datum

Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner gemachten Angaben

Ort

Datum

Unterschrift Antragsteller