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IdentitaetsPruefer

Steuerfeld (persönliche Daten)

Unternehmer (Bauherr/in)

Anrede

Titel

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Telefon

Der Grundstückseigentürmer ist vom Bauherrn abweichend.

Grundstückseigentümer (falls abweichend vom Bauherrn)

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PLZ*

Ort*

Telefon*

E-Mail*

Lage des Vorhabens

Fl.Nr.:

Gemarkung:

Gemeinde:

Bezeichnung des Wasserschutzgebiets:

Schutzgebietszone:

Welche Maßnahme soll im Wasserschutzgebiet durchgeführt werden?

Verstoß des Vorhabens gegen folgende von der Wasserschutzverordnung verbotene oder nur beschränkt zulässige Handlungen (§ 3 WSG-VO)

Nr. des Schutzgebietskatalogs und Bezeichnung:

Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizufügen:

Im Einzelfall werden ggf. weitere Unterlagen nachgefordert.

Unterlagen hochladen

Ich/Wir beantrage(n) hiermit die Befreiung von den betroffenen Festsetzungen des § 3 der Wasserschutzgebietsverordnung für das genannte Vorhaben.

Datum

Ich bestätige mit meiner Unterschrift die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner gemachten Angaben

Ort

Datum

Unterschrift Antragsteller